Høyesterett avklarer: Forsikringsselskap kan nekte utbetaling dersom du avslår operasjon

Saken gjaldt en pilot som i 2015 fikk påvist gallestein og led av gallesteinsanfall. På grunn av plagene knyttet til gallesteinsanfallene mistet piloten helseattesten som flyger. Helseattesten var nødvendig for at piloten skulle ha tillatelse til å arbeide som pilot. I slike tilfeller er det i luftfartsbransjen vanlig at arbeidsgiver har tegnet en lisenstapsforsikring, hvilket også var gjort i dette tilfellet.  Lisenstapsforsikringen er en forsikring mot økonomisk tap dersom man mister lisensen for å utøve yrket sitt. Lisenstapsforsikring er vanlig blant annet i sjøfarts-, luftfarts-, og offshorenæringen, der det kreves helseattest eller legeerklæring for å utøve yrket. Forsikringen gir en engangsutbetaling til personer som på grunn av sykdom, skade eller annen form for medisinsk tilstand mister lisensen eller blir nektet fornyelse av lisensen.

Piloten fremmet krav om oppgjør under forsikringen, men fikk avslag av forsikringsselskapet fordi de mente piloten kunne la seg operere og dermed være i stand til å fly kort tid deretter. Forsikringsselskapet mente at pilotens tilstand derfor ikke var «varig», og at han ikke led av en slik medisinsk «unfit» tilstand som var påkrevd for utbetaling.

Piloten klagde saken inn for Finansklagenemnda i april 2018, som i oktober samme år ga piloten medhold i at vilkårene i forsikringen var oppfylt og at det var grunnlag for utbetaling av forsikringen. Forsikringsselskapet aksepterte ikke avgjørelsen og piloten tok derfor ut stevning mot selskapet i januar 2019. I Oslo tingrett fikk piloten medhold, men forsikringsselskapet anket saken videre til lagmannsretten.

I Borgarting lagmannsretts dom av 10. juni 2020 konkluderte lagmannsretten med at forsikringsselskapet hadde rett til å pålegge piloten galleblæreoperasjon, og at piloten, ved ikke å la seg operere, ikke hadde krav på utbetaling under forsikringen. Saken ble deretter anket til Høyesterett.  En enstemmig Høyesterett var enig med lagmannsretten, og forkastet anken.

Høyesterett tok utgangspunkt i forsikringsavtaleloven § 13-12 første ledd, som bestemmer at forsikringsselskapet kan pålegge den forsikrede å iverksette tiltak som begrenser forsikringsselskapets ansvar dersom to vilkår er oppfylt. For det første må det være «åpenbart» at tiltaket vil begrense selskapets ansvar, og for det andre må tiltaket ikke utgjøre et «urimelig inngrep» i den forsikredes frihet til å råde over sin person.

Det første spørsmålet som Høyesterett vurderte, var om det var «åpenbart» at piloten ville få tilbake helseattesten dersom han etterkom pålegget om å la seg operere. Høyesterett la til grunn at beviskravet er høyt og at det kreves mer enn klar sannsynlighetsovervekt, men at beviskravet ikke er like strengt som det strafferettslige beviskravet.

Etter en konkret vurdering, fant Høyesterett at sannsynligheten for at en operasjon av piloten vil bli vellykket var «betydelig», anslagsvis 85 til 90 prosent, og konkluderte deretter med at tiltaket åpenbart vil begrense forsikringsselskapets ansvar.

Det andre spørsmålet som Høyesterett vurderte, var om tiltaket ville utgjøre et «urimelig inngrep» i pilotens frihet til å råde over sin person. Høyesterett fastslo uten ytterligere problematisering at et pålegg om å gjennomføre en operasjon, er et «inngrep». Spørsmålet i saken var om inngrepet var «urimelig».

Høyesterett uttalte på generelt grunnlag at «hensynet til den enkeltes personlige frihet og kroppslige integritet [står] sterkt», men at «friheten er ikke ubegrenset, når den går ut over andre – her forsikringsselskapet, og i siste instans forsikringskollektivet – som må betale for den forsikredes motvilje». Etter en kort gjennomgang av to eldre høyesterettsavgjørelser fra erstatningsrettens område, la Høyesterett til grunn at «rimelighetsvurderingen må gjøres helt konkret», og at «de belastningene tiltaket utsetter forsikrede for i sin individuelle situasjon, står sentralt». Ved den konkrete vurderingen, tok Høyesterett utgangspunkt i pilotens begrunnelse for ikke å ville la seg operere, og så altså også hen til hensynet til forsikringsselskapet -og forsikringskollektivet i vurderingen. Utbetalingsbeløpets størrelse var imidlertid uten nevneverdig betydning mente Høyesterett. Det samme var faren for misbruk.

Etter en konkret vurdering, fant Høyesterett at pilotens interesser ikke var så tungtveiende at tiltaket var urimelig. Konklusjonen ble derfor at piloten hadde plikt til å etterkomme pålegget.

Dommen klarlegger rekkevidden av forsikringsselskapenes adgang til å pålegge forsikrede å iverksette ansvarsbegrensende tiltak. Det som er klart etter dommen er at det skal gjøres en helt konkret vurdering av inngrepet, utsiktene til bedring, den forsikredes livssituasjon med mer. Når inngrepet er såpass lite som i denne saken og utsiktene til bedring er gode innebærer altså ikke pålegg om operasjon noe «urimelig» inngrep ovenfor den forsikrede. Selv om Høyesterett i denne saken har kommet med avklaringer til den urimelighetsvurderingen som skal foretas antar vi at det vil høre til sjeldenhetene at et forsikringsselskap pålegger den forsikrede å gjennomføre kirurgiske inngrep eller medisinsk behandling for å være berettiget utbetaling under forsikringen.